Český lékař ve Švédsku: Benevolentní strategie je lepší. Je dlouhodobě udržitelná

Zrovna jste dopřednášel švédským studentům medicíny. Jak se s nástupem epidemie ve Švédsku změnila situace na univerzitách?

Přednášel jsem sestrám z oddělení o transplantacích kostní dřeně, jinak jsou přednášky distančně. U studentů medicíny je ale důležité, aby získávali praxi, takže se chodí normálně dívat na pacienty. Nemají nicméně potkávat pacienty s podezřením na COVID, protože bojujeme – stejně jako všude jinde – s nedostatkem ochranných pomůcek.

MUDr. Ladislav Król

Zdroj: Ladislav Król

Dětský onkolog a hematolog. Ve fakultní nemocnici při Univerzitě ve Skåne v jižním Švédsku se specializuje na transplantace kostní dřeně.

A ve zdravotnictví? Omezila se běžná zdravotní péče?

Omezila, stejně jako v Česku nebo jakékoli jiné zemi. Švédsko mělo od začátku málo lůžek, kterým se v Česku říká ARO [anesteziologicko-resuscitační oddělení, pozn. red.]: na počátku pandemie jich bylo ve Švédsku 526. Teď je lůžek s vybavením i personálem 1073. A aby to bylo možné, musely se pozastavit plánované neakutní chirurgické výkony. Personál u těch lůžek tvoří lidé, kteří jsou normálně na operačních sálech, protože doktorů a sester, kteří umí ovládat ventilátory, není nekonečné množství.

Veškeré elektivní [odložitelné, plánované k určitému termínu, pozn. red.] operace jsou zastavené, operuje se jen v akutních případech. Co se týká kontrol, máme program, který nám umožňuje komunikovat s rodiči pacientů nebo pacienty elektronicky, pokud není nezbytně nutné provést náběry nebo jiná vyšetření.

Jak se omezení dotkla vašich pacientů?

Na našem oddělení léčíme všechny děti s nádory jakéhokoli typu. Náš obor je akutní, naši pacienti s léčbou počkat nemůžou, takže pro ně se nezměnilo vůbec nic, fungujeme v plném režimu. Jinak jsou na tom transplantace kostní dřeně. Ty, které můžou počkat, jsme posunuli na podzim. Když má ale dítě třeba leukémii a transplantace je nutná, normálně se transplantuje.

A vnímáte jako obecně lepší péči o těžce nemocné pacienty omezit, aby se minimalizovalo riziko nákazy, nebo naopak nechat běžet, aby je nepoškodilo opoždění potřebných zákroků?

Počet pacientů, kteří na ARO leží s covid, je zhruba stejný jako celkový počet lůžek před pandemií. A protože máme i jiné pacienty, kteří potřebují složité operace, museli jsme jejich počet navýšit na dvojnásobek. V současné době tak na ARO máme 500 lidí s covid, 300 lidí s jinými, nesouvisejícími diagnózami a asi dvacet procent lůžek jako rezervu.

Vím, že v Česku vznikla výzva „jedenácti lékařů“ z Univerzity Karlovy, kteří v tomhle mají obrovskou pravdu. I my jsme dostali doporučení, že máme různé návštěvy ambulancí posouvat, ale od začátku jsme takovou strategii odmítli, protože by před námi narůstala hora neudělané práce. Navíc je na jihu Švédska situace dobrá. Stejně jako v jiných zemích, je i ve Švédsku konkrétní epicentrum, které leží ve Stockholmu, ale u nás je hospitalizovaných s covid relativně málo, vrchol epidemie ve Skåne se očekává na konci května. Takže fungujeme v běžném režimu.

Pro spoustu lidí v Česku je liberální švédský přístup vzorem, zatímco jiní ho označují za bezohledný…

To je taková fáma. Rozdíl mezi Švédskem a jinými evropskými zeměmi je jen v tom, že tady vláda nenařídila lockdown nebo karanténu. Nic se u nás nepenalizuje, není to tu jako v Česku, kde člověk bez roušky může dostat desetitisícovou pokutu. Všechno má povahu doporučení: vláda doporučuje, aby se lidé nestýkali, pokud to není nezbytně nutné, aby necestovali, pokud to není nezbytně nutné, zejména mezi různými částmi země. Švédsko nezavřelo hranice. Všechny okolní země je ale uzavřely, takže sice není zabráněno cestovat do Švédska, ale my vyjet nemůžeme.

Tvrdí se, že byznysy fungují jako normálně, ale není to pravda. Lidé chodí méně do restaurací, takže spousta z nich krachuje. A největší švédský operátor poskytl státnímu zdravotnímu ústavu anonymní data o tom, jak se lidé pohybují – zaznamenali snížení pohybu zhruba o padesát procent. Opatření tak nejsou jiná než jinde v Evropě, jen stát nic nenařizuje, ale doporučuje – a lidé se to snaží dělat na dobrovolné bázi. Když v českých novinách čtu, že Švédové nemají omezení, pravda to není.

České riziko vidím v tom, že virus nezmizí, bude tu s námi. Zpomalí během léta, ale na podzim pravděpodobně přijde znova. A kolektivní imunita bude v Česku velmi malá.

Co je ve Švédsku specifické, je pracovní kultura. Asi polovina lidí může pracovat z domu. Oproti Česku je tady navíc zažité, že v případě onemocnění člověk zůstává doma. Doporučení úřadů je, že když se člověk cítí nemocný, má zůstat doma – a to ještě osmačtyřicet hodin po odeznění posledních příznaků. Vedl jsem diskuzi s někým z Čech, kdo psal, že si nasadí roušku, protože je nemocný, ale do práce musí. Říkal jsem, že nemocný člověk má zůstat doma – ale tvrdil, že to nejde.

Připadá mi, že se z roušek stal fetiš, že si lidi myslí, že když si nasadí roušku, jsou před infekcí chránění, což ale není úplně pravda. A navíc v nich politici posilují přesvědčení, že tím chrání ostatní, na což neexistují důkazy. A bavíme se o doma ušitých rouškách z trenýrek a ubrusů, které nesplňují vůbec žádné parametry oficiálních zdravotních pomůcek.

Někteří čeští představitelé přitom mají potřebu sami sebe chválit a radit ostatním státům. Je to na místě?

Nevím, jestli mají politici právo něco doporučovat, vzhledem k tomu, že tomu moc nerozumějí. Myslím si, že riziko v Česku je, že zavedli moc brutální opatření hned na začátku té infekce, čímž jí zabránili trochu se ve spolčenosti rozšířit. Myslím, že se jasně ukazuje, kdo je a kdo není riziková skupina: zemřít na infekci může samozřejmě i mladý člověk, ale takových lidí je extrémně málo. A my ve Švédsku umožňujeme promoření těchto nerizikových skupin, se snahou zabránit šíření do domovů důchodců. Úplně se to nepovedlo ve Stockholmu – to je důvod, proč máme relativně vysoké počty zemřelých.

České riziko vidím v tom, že virus nezmizí, bude tu s námi. Zpomalí během léta, ale na podzim pravděpodobně přijde znova. A kolektivní imunita bude v Česku velmi malá. Uvidíme, jak dopadne testování těmi čínskými testy, ale myslím, že infekce přijde ve druhé vlně. A že bude těžké znovu zavřít lidi do karantény, protože to nikdo nebude respektovat. A v tom je, myslím, ta benevolentní strategie lepší, protože je dlouhodobě udržitelná. Že se nebudete potkávat se spoustou známých a budete dodržovat rozestupy v obchodech, je udržitelnější než současný styl života v Česku.

Takže švédskou strategii hodnotíte pozitivně?

Myslím, že strategie doporučená švédským státním zdravotním ústavem je dobrá, nemám důvod o ní pochybovat. Švédsko je jediná země v Evropě, která přenechala rozhodování o epidemii nezávislému úřadu, kde pracují odborníci na epidemiologii. Hodně se píše, že je švédská strategie zvláštní – ale je to stejná strategie, jakou všechny země použily v době pandemie prasečí chřipky. Takže Švédsko dělá totéž, co všichni dělali před deseti lety – a všem to připadá divné?

Co nejdůležitějšího by měli Češi o švédském přístupu vědět?

Často se dočtu, že nereportujeme všechny zemřelé, protože málo testujeme. To mi připadá absurdní, protože Švédsko hlásí počty zemřelých velmi objektivně. Je možné dohledat počty zemřelých, tzv. excess mortality rate, a ty ukazují, že nárůsty počtu zemřelých jsou v porovnání s předchozími roky minimální. V Česku ale tato data není možné jednoduše najít, aby bylo možné posoudit, jaká je objektivní úroveň hlášení zemřelých.

Strategie testování je postavená tak, aby poskytnula přehled o tom, kolik pacientů potřebuje zdravotní péči a jak to systém zvládá, takže testujeme mnohem míň než v jiných zemích. Ale ty, kteří to skutečně potřebují. Součástí strategie je, že část populace bude nakažená, aniž by o tom věděla, takže nepotřebujeme zachytit každého nakaženého, ale jen ty, kteří kontaktují zdravotní systém, protože potřebují péči. Ta strategie je stejná od začátku: testujeme ty, kteří přijdou do nemocnice. A posmrtně potom lidi, kteří zemřeli v domovech důchodců, proto se pak dohlašují počty zemřelých se zpožděním několika dnů.

Přijde mi zajímavé, že se na začátku epidemie referovalo v Česku o spoustě domovů důchodců, kde byli nakažení lidé. A pak to utichlo. Co se s těmi důchodci stalo? Všichni se uzdravili? Byli ti, co zemřeli, testováni před smrtí – a pokud byl výsledek pozitivní, figurují ve statistice? Jsou čeští důchodci zdravější než důchodci v jiných zemích, kde představují největší počty zemřelých v souvislostí s covid?

Hodně se diskutovalo o Norsku, které má zemřelých méně. Jenže v Norsku se hlásí úplně jinak: tam musí ošetřující lékař zavolat a nahlásit zemřelého. Takže oni nahlásí velmi málo pacientů, kteří zemřou. Jen ty, kteří umírají v nemocnicích; ty, kteří umírají v domovech důchodců a zdravotní péči nevyhledali, statistiky nezahrnují. Takže je důležité sdělit, že Švédsko hlásí víc úmrtí než jiné země.

Plný doktorů a chloraminu

Pavel Jégl: Zvířata dnes, lidé zítra. Umělá inteligence a 3D tisk přestávají být sci-fi a vstupují do českých ordinací. Jakmile vědci všechno vypilují na zvířatech, začnou nám zdraví vracet nanoroboti a úpravy genomu.  

---

Jiří Hovorka: Připravte si peněženky a jezte zeleninu. Češi stárnou a budou potřebovat víc doktorů. Jenže ti stárnou taky. A kdo se ještě nechystá do důchodu, toho spíš než okresní poliklinika láká Praha nebo Německo. Jak aspoň udržet standard?  

---

Michal Kašpárek: Budete se kroutit. Císařský řez, slepáček, apmutačka ruky. Banální operace. Pokud si je tedy neděláte sami.

---

Ondřej Tůma: Doktor na síti. „Telemedicína může zabránit přetížení nemocnic. Češi snad brzy pochopí, že lékařskou péči lze mít i bez putování po doktorech,“ říká v rozhovoru manažer Virtuální kliniky EUC Daniel Soukup.  

---

Kristýna Kašpárková. Tak ukaž, doktore. Jaké nedoceněné nebo opomenuté lékařské seriály má smysl sledovat i po letech? Co vás naučí o pokrocích medicíny? A co jste naopak nevěděli o televizních klasikách?

 

---

Koupit Finmag

Takže švédská úmrtí můžou být ve srovnání s jinými zeměmi nadsazená?

V Itálii se hlásí jen asi padesát procent lidí, ve Francii také. Třeba Belgie hlásí všechny, o nichž si myslí, že zemřeli s covid. Politici pak říkali, že musí začít hlásit jinak, aby se čísla opticky snížila, protože jsou nejhorší v Evropě. Je katastrofa, jak se lidé upírají na statistiky počtu zemřelých a nakažených. Bez znalosti souvislostí jsou to nicneříkající čísla. Představte si, že by se obdobně hlásily ostatní příčiny smrti v přímém přenosu, nebo něco zcela irelevatního, co by se sledovalo – třeba plíseň na nohou. Kolik lidí s plísní na nohou zemře každý den v různých zemích.

Nedokážu říct, jestli je dva tisíce zemřelých ve Švédsku hodně, nebo málo, protože většina z nich zemřela na něco úplně jiného, jen měli pozitivní test. Stejně jako všude jinde. Italská data ukazují, že zhruba dvanáct procent pacientů umírá na nějaké plicní selhání v důsledku infekce covid – a zbytek s nádory nebo jinými onemocněními. Ale protože měli pozitivní test, objevují se ve statistice.

A když odhlédneme od epidemie: jak byste zhodnotil švédské zdravotnictví?

To je zapotřebí rozdělit na dvě části: primární a nemocniční péči. Nemocniční funguje skvěle, primární je ale podle mě lepší v Česku. Tady jsou totiž střediska podobná těm, která jsme měli v době komunismu: pokaždé, když přijdete, potkáváte jiného doktora. A protože mají doktorů málo, pracují obvykle na krátkodobý kontrakt a neznají své pacienty. To je myslím obrovský problém švédského zdravotnictví. Primární péče nefunguje dobře – a politici to vědí, ale zatím nenašli řešení.

Dalším problémem pak myslím je relativní nedostatek personálu, hlavně na úrovni sester a zdravotních asistentek – nebo „sestřáků“ a asistentů. Spousta sester pracuje v soukromém sektoru – a nejde jim jen o platy, ale i o pracovní podmínky, což je problém, který je asi všude na světě. Nová generace sester nechce pracovat noční a víkendy, mají děti a chtějí mít svůj život, což je obtížné skloubit s nemocničním životem. Nedostatek je ale relativní: v Česku je sester méně, ale každá z nich má víc pacientů.

České zdravotnictví je postavené na tom, že nemocnice mají stovky lůžek, které čekají na pacienty. Tady se naopak kapacita klinik neustále nastavuje podle toho, kolik je jich v určitém období zapotřebí, protože mít prázdná místa je velmi drahé, hlavně kvůli personálu. Takže pokud přijde něco jako epidemie covid, je těžké kapacitu systému zvýšit. Myslím ale, že se to povedlo velmi dobře: navzdory krizi s personálem zdvojnásobili kapacitu během několika týdnů.

V den autorizace rozhovoru, 29. 4., vydalo WHO prohlášení, že švédská strategie je dobrá a Švédsko bude sloužit jako modelová země, dodává doktor Król e-mailem.