NeuroTech: technologie válcujou prášky. Proč to není dobře

„Růst financování neurotechnologií činí 31 %, zatímco průměrný růst investic do biologických věd obecně je 12 %. Soukromé kapitálové fondy od roku 2000 investovaly do neurotechnologických společností víc než devatenáct miliard dolarů,“ shrnuli roku 2017 analytici společnosti Deep Knowledge Ventures. Těžiště dalšího růstu očekávají v oblasti rozhraní pro komunikaci mozku s počítačem a technologií pro zdravotnictví. Rozvoj se nevyhýbá ani obvykle konzervativnější oblasti duševního zdraví, kde přibývá technologií pro profesionální i domácí užití. Vznikají stále nové a nové přístroje a aplikace, jejichž intenzivní výzkum a klinické využití otvírá stavidla dolarových toků k vývojářům a výrobcům.

Místo léků technologie

Elektroencefalograf (EEG) používáme skoro sto let, funkční magnetickou rezonanci čtvrt století: nejdřív ve výzkumu, později při diagnostice a čím dál častěji i k samotnému léčení. Pokud lze patologii v mozku detekovat analýzou elektromagnetického pole, indukovaného činností neuronů, dává smysl taky zkoumat, jak můžeme pomocí elektromagnetického pole činnost neuronů ovlivňovat. Exponenciálně narůstá jak výzkum činnosti mozku, tak potřebnost příslušných technologií a pochopitelně i počty prodaných přístrojů. A vědecká práce přináší výsledky, takže technologie pronikají i do klinické praxe.

Příkladem nebývalého úspěchu na poli psychiatrické léčby budiž transkraniální magnetická stimulace (TMS): terapeutické ovlivňování činnosti neuronů cíleným magnetickým polem, které se využívá u pacientů s depresí a využití u mnoha dalších onemocnění se ověřuje.

Magnet na deprese

Alexander Sack

„Deprese je speciální tím, že u ní byla TMS použita poprvé, ve Státech, už v roce 1991: ukázalo se, že souvisí s hypoaktivitou, tedy nedostatečnou činností v levém čelním laloku mozku, což je oblast, kterou můžeme TMS ovlivnit a zvýšit její aktivitu. Takže se po pár týdnech budete cítit líp – a to i asi polovina lidí, kteří nereagují na farmakoterapii ani psychoterapii. A od té doby byly otestovány tisíce a tisíce pacientů. Právě takové důkazy na velkých studiích jsou zapotřebí, abyste mohl změnit zdravotní sytém. A právě to se stalo u TSM a deprese: důkazů bylo tolik, že začaly v mnoha zemích měnit zdravotní systém. Roku 2009 ji schválila americká FDA, takže je tam od roku 2010 hrazená ze zdravotního pojištění. Totéž následovalo i v mnoha státech Evropy: u nás v Holandsku od letošního roku,“ vysvětluje jeden ze světových odborníků na stimulaci mozku, profesor Aleksander Sack. V Česku se stimulace užívá a doporučují ji články v odborných časopisech, nicméně mezi standardními metodami doporučovanými českou Psychiatrickou společností zatím chybí.

Když jsem si v neděli na začátku září procházel tiskové zprávy posledních výzkumů, na NeuroscienceNews byl poslední záznam o výzkumu transkraniální stimulace z posledního pracovního dne: pátku. Z technologického pohledu se jedná vlastně o drobnost, vědci přišli na nový způsob, jak by možná šlo predikovat vhodnost léčby transkraniální stimulací pro konkrétní pacienty. Velmi složitý a nákladný způsob, který se v běžné praxi nejspíš nevyužije. Nebo záznam z poloviny srpna o novátorském využití stimulace při léčbě nádorů v mozku. Pilotní zkouška na osmi pacientech s nadějným výsledkem; na replikaci a detaily o možném účinku musíme počkat, klinické využití v nedohlednu.

Díky takovým drobnostem rozumíme stimulaci čím dál víc, což nám umožní ji líp a víc užívat. Ověřování bude trvat léta, nicméně v horizontu dekád se neurotechnologie můžou u neuropsychiatrických onemocnění vyrovnat farmakologické léčbě nebo ji předehnat. Prášky na hlavu nejspíš nikdy nezahodíme a u některých problémů se hodí velmi dobře. Obecně ale farmakologická léčba mozku naráží na nedostatečnou specificitu. Účinná látka se připlaví krví, často se musí složitě chemicky proměňovat, aby mohla překonat bariéru chránící mozek před toxiny z krevního řečiště – a pak působí napříč celým mozkem. Což je problém, protože sloučenina, která v jednom z nervových center pomůže, v jiném uškodí. A přesnější cílení bude díky rozvoji individualizované medicíny neurotechnologiím přinášet čím dál větší konkurenční výhodu.

NeuroHealthTech na doma

Prudkým rozvojem procházejí a budou procházet i technologie předpovídající zhoršení stavu u nemocných. Z akademického pohledu působí nadějně analytika velkých dat, která by nejspíš při troše snahy uměla vyhodnocovat akutní rizika například schizofrenní ataky nebo návratu deprese. Jenže uživatelská data nemáme, jejich sbírání a vytěžování nesvědčí právní a etické souvislosti. Perspektivnější se tak zdají být technologie na straně uživatele.

Poslední tisková zpráva vyšla na NeuroscienceNews před pár dny: píše o náramku, který umí predikovat vzteklý záchvat pacienta trpícího autizmem o šedesát sekund dřív, než nastane. Což je hodně. Zaprvé se můžete pokoušet záchvatu předejít: psi cvičení na ochranu lidí před panickými atakami taky nadcházející záchvat vycítí až bezprostředně před započetím – nicméně i to v praxi stačí. Hlavně se ale můžete připravit: odložit kafe, vstát od počítače, odvést dítě stranou od ostatních. Silnými záchvaty samozřejmě trpí jen menšina autistů, ve vyspělých zemích se může jednat o desetiny promile populace – ale i tak může přístroj zásadně zlepšit život pár milionům potenciálních klientů.

Podobných zařízení se vyvíjí spousta. Pokud zůstaneme u neuropsychiatricky nemocných dětí, za posledních pár měsíců mi v hlavě utkvěly hlavně dvě aplikace. První je v komerčním prodeji: náramek Embrace, který zachytí epileptický záchvat. Predikovat neumí, nicméně uvědomí o záchvatu rodiče nebo ošetřovatele. Docela banální věc, díky které ale můžete dítě nechat o samotě beze strachu, že se během záchvatu uhodí nebo začne dusit a bojuje o život, zatímco vy klábosíte se sousedem. Jindy úlevu přinese i aplikace bez náramku: v Belgii testují klinický přínos docela jednoduchého sledování zeměpisné polohy, díky kterému se můžou těžce mentálně postižení lidé sami vydat na procházku po známé trase, protože aplikace uvědomí ošetřovatele, pokud by se z ní odchýlili. Předpokládá se drobný psychiatrický přínos spojený se zvýšením samostatnosti – nicméně pokud někoho vodíte po léta každý den do stacionáře, nejspíš zařízení doceníte i bez dalších účinků.

Stovky neuropsychiatrických prototypů čekají na investici, která jim umožní klinické otestování. A tisíce dalších podobných zařízení čeká na ověření v dalších oblastech medicíny. Některé můžou nevyjít, zejména různá zařízení „pro každého“ můžou vzbuzovat přehnaná očekávání, ať už by chtěla lidstvu zlepšit paměť, mozek nebo dobrou náladu – případná účinnost by ale na druhou stranu nejspíš byla finanční výhrou. Skromnější plány na řešení konkrétních problémů pacientů s konkrétními poruchami naopak nabízí vysokou pravděpodobnost úspěchu. Nejen podle mého názoru se už vypořádaly s přehnanými očekáváními a dosáhly fáze stabilního růstu. Jako příklad úspěšné technologie s ověřenými účinky a stabilním růstem lze uvést třeba lampy pro terapii jasným světlem, užívané v neuroterapii poruch nálad a spánku i při řadě kožních a dalších somatických onemocnění.

Altruismus nadevše

Neuropsychiatrickým technologiím, ovšem asi ještě víc se daří řekněme neuromarketingu, v tomto sektoru se příští růst odhaduje až na 15,6 %. Investor do neuromedicíny by při pohledu na toto číslo mohl hledat útěchu v tom, že nejen vydělává, ale také financuje rozvoj technologií, které mají potenciál někomu pomoct. Jenže rozvoj nových technologií při léčbě a prevenci má kromě opravdového a nepochybného přínosu i odvrácenou stránku.

Aplikace technologických prostředků se s jinými způsoby terapie nevylučuje a může zásadně zlepšit komplexní péči o pacienty, u nichž běžná léčba selhává. U preventivní péče a léčby méně závažných obtíží, třeba lehčích depresí, nespavosti, úzkostí nebo ADHD u dětí, ale přemrštěná nabídka táhne poptávku po službách, jejichž nákladová efektivita a někdy i klinická účinnost je sporná. Texty marketérů a tiskové zprávy o výzkumech, které srovnávají novinky s placebem, místo aby je hodnotily ve vztahu ke stávající léčbě, plní mediální prostor. Pacientům nabízejí biotechnologie snadný únik před nutností uvědomit si, jak k rozvoji a udržování onemocnění přispívají sami svým jednáním a životním stylem. Kariérně orientovaným profesionálům se dostává nových polí působnosti, v nichž chybí konkurence.

Vývoj novinek, obzvlášť technologický, tak přitahuje peníze i pozornost. Ty pak chybí konzervativnějším, ověřeným metodám, jejichž výzkum a mediální pokrytí zdaleka neodpovídá klinickému významu. Všichni se zdají být spokojení – jenže rozjetému soukolí chybí motivace sbírat i taková data, které by nejspíš posílila skepsi. V oblasti psychiatrie existuje jen málo výjimek, kdy je technologická inovace účinnější než zlatý standard léčby, psychoterapie. Často tak vyvíjíme nové metody, které s vyššími náklady dosáhnou v lepším případě téhož, co standardní kvalifikovaná léčba dokáže už dávno.

V oblasti neurofeedbacku má podle předpovědí růst hlavně segment přístrojů určených pro domácí použití. Účinek takového zařízení často vyžaduje přesné nastavení a dodržování terapeutického protokolu, o němž lze v případě koupi přístroje online silně pochybovat. Podle osobních zkušeností autora prodejci neurotechnologií veřejnosti nemají kvalifikaci, aby byli schopní zákazníkovi poradit, a odborná literatura není pro laika dostupná. Sporné bývají i technické parametry takových přístrojů, které se tváří, že za pár jednotek nebo desítek tisíc snímají mozek stejně kvalitně jako nesrovnatelně citlivější klinické nástroje.

Zanedbatelné variabilní náklady spojené s poskytováním automatizovaných online služeb a mobilních aplikací vyvolaly boom v nabídce služeb pro zlepšování kognitivních schopností nebo odolnosti vůči stresu. Množství mediálních obsahů generované jejími poskytovateli vede společně s rostoucím společenským důrazem na prevenci k růstu segmentu zcela nebo téměř neúčinných metod. „Neúčinný je zejména domácí trénink bez supervize,“ zdůrazňuje studie systematicky mapující přínos „tréninků mozku“ pro zachování kognitivních funkcí ve stáří. Špička ledovce: jedna ze větších firem v odvětví, Lumos Labs, zaplatila dva miliony dolarů při mimosoudním vyrovnání s americkými spotřebiteli, protože jejím „vědeckým“ metodám chyběly vědecké důkazy. Jenže drobné nuance mezi profesionálně vedenou kognitivní rehabilitací a ad hoc postavenými online službami se do PR materiálů nevejdou.

Přecenění se ale nevyhýbají ani novinky v oblasti profesionálního užití. V lepším případě – třeba u oné transkraniální stimulace – se studie pokouší potvrdit jejich vyšší efektivitu než u „standardní léčby“. Jenže taková srovnání bývají zaujatá, protože porovnávají pečlivě optimalizované použití novinky s tupým následováním „běžného“ manuálu. A pokud vám jde jen o důkaz, že vámi ověřovaná léčba „není horší“, jako třeba při ověřování efektivity psychoterapie vedené online, nemusíte ani pacientům skutečně srovnatelně pomoct. Stačí, když rozdíl nebude tak markantní, aby jej statistická analýza potvrdila jako významný.

Neurotechnologie v léčbě pomáhají a některé hrají nebo brzy budou hrát klíčovou úlohu při léčbě konkrétních obtíží konkrétních pacientů. Zásadní je a bude i jejich přínos při poskytování existující péče, ať už vás aplikace v telefonu upozorní na zvýšené riziko návratu deprese nebo vyšetření mozku pomůže určit, jaký způsob léčby je nejvhodnější zrovna pro vás. Význam technologií poroste a s ním i jejich přínos pro investory, kteří se na růstu budou podílet. Z hlediska společnosti se ale zatím jeví konzervativnější investice do zlepšování existující péče jako efektivnější.