Používáte nástroj pro blokování reklamy. Pokud nám chcete pomoci, vypněte si blokování reklamy na našem webu. Zde najdete jednoduchý návod. Děkujeme.

Dejte 60 miliard, dostanete 250 tisíc roků zdravého života

Protivirová opatření nás budou stát desítky nebo stovky miliard. Ostatně ekonomové říkají, zvýšení plánovaného schodku rozpočtu od 160 miliard korun nebude stačit. Ptáme se farmakoekonoma Tomáš Mlčocha, kolik let kvalitního života by za ty peníze asi dokázali vyrobit naši zdravotníci? A jak se to vlastně počítá.

Zdroj: Shutterstock

V diskuzích o ekonomických důsledcích protivirových opatření řada lidí odmítá srovnávat peníze a zdraví coby nehumánní. Ale nerozhoduje se tak ve zdravotnictví prakticky neustále, byť to třeba pokaždé nevidíme?  

Cenu lidského života nelze stanovit, je nevyčíslitelná. Přesto jsme v celé řadě oblastí nuceni nastavit hranici, co jsme ochotni za jeho ochranu zaplatit.

Představte si zdravotnictví jako pomyslnou továrnu na výrobu zdraví. Abychom v ní vyrobili co nejvíc zdraví, potřebujeme optimálně alokovat zdroje a chovat se racionálně. Pokud chceme udržitelné finance, musíme nastavit nějakou hranici ochoty platit – a co je nad ní, to si už coby systém nemůžeme dovolit. Kdybychom hradili nákladnější terapie, museli bychom ty peníze najít někde jinde – a naopak přestat hradit jiné terapie, které za stejné peníze zachrání víc zdraví. Celková „produkce zdraví“ v naší „továrně“ by se tak snížila.

Kdybychom chtěli mít všechno dostupné pro všechny, není problém novelou zákona zvýšit odvody na zdravotní pojištění na dvojnásobek, aby v systému bylo místo sedmi procent HDP čtrnáct. Zkuste to ale jen naznačit v televizi… Platit za Oktávii a jezdit ve Ferrari ale možné není. Proto potřebujeme vědět, kolik jsme ještě ochotní investovat do záchrany roku života nebo roku života v plném zdraví v systému veřejného zdravotního pojištění.

V Anglii a Americe se takové analýzy dělají nejen ve zdravotnictví, ale všude ve veřejném prostoru. Ukazují třeba, že instalace nových svodidel na dálnici může stát miliardu navíc a zachránit určitý počet životů. A pak je možné stanovit, jestli se to vyplatí. V Česku se ale takové principy zavedly až roku 2008, odkdy platí povinnost transparentně hodnotit vstup nových léků do zdravotnictví, a týkají se výhradně léků.

Ing. Tomáš Mlčoch

Tomáš MlčochTomáš Mlčoch. Zdroj: Archiv TM

Ve společnostech Value Outcomes a iHETA se věnuje matematickému modelování farmakoekonomických analýz (analýzám nákladové efektivity a dopadu na rozpočet), nákladovým analýzám (především u vzácných onemocnění) a vytváření strategií pro vstup nových léků na trh.

Kolik jsme tedy ochotní investovat do léků, které člověku zachrání rok života?

U nás se užívá hranice ochoty platit 1,2 milionu korun za rok života v plném zdraví neboli QALY (quality-adjusted life-year). Pokud nějaká pokročilá léčba prodlouží úplně zdravému člověku život o rok, přinese jeden QALY, rok v plném zdraví. Pokud ale máte třeba kvůli nějakému chronickému onemocnění kvalitu života sníženou na polovinu, tak prodloužení života o rok přinese např. jen 0,5 QALY.

Těch 1,2 milionu se přitom týká dodatečného nákladu a dodatečného přínosu: pokud mám s terapií za milion před sebou 10 QALY a s novější terapií za dva miliony bych měl 11 QALY, tak dodatečný rok života stojí milion, což je pod onou hranicí. Při zavádění nových léků poskytují farmaceutické firmy příslušné farmakoekonomické modely postavené na základě klinických studií, dat, nákladů a kvality života Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv – a pokud by jejich přínos byl nižší než 1 QALY na 1,2 milionu korun, musí nabídnout nějaké schéma vedoucí ke snížení nákladů (např. slevu, balení zdarma nebo hrazení pouze u pacientů reagujících na léčbu).

Jak si vlastně mám takovou poloviční kvalitu života představit?

Pomocí specializovaných dotazníků se stanovuje index mezi nulou – to je smrt – a jedničkou, která reprezentuje plné zdraví. Nejspíš se shodneme, že zdravý člověk má vyšší kvalitu života než ten, kdo je nehybný nebo v bolestech. U rozsáhlého reprezentativního vzorku veřejnosti se potom mapuje, jak moc si svého zdraví cení. Například jakému riziku úmrtí je respondent ochotný se vystavit, aby se vyhnul nějakému postižení. Nebo si můžete vybrat, kolik let ve zdraví byste srovnal s dvaceti lety ve snížené kvalitě. Pokud byste odpověděl pět let, tak lze kvalitu života stanovit na pětadvacet procent.

Není možné se ptát přímo lidí, kteří takovými poruchami trpí, protože kvalitu svého života oproti celé populaci neuvěřitelně nadhodnocují. Představte si třeba pacienty s cystickou fibrózou: pacient, který musí pět hodin denně inhalovat, je neplodný a má očekávanou délku dožití 35 let, reportuje kvalitu života třeba 0,95. Z takového údaje ale vycházet nemůžeme, protože by případné vyléčení takovému pacientovi téměř nepomohlo, když má kvalitu života téměř stoprocentní už teď. To platí také třeba u vozíčkářů. Jedná se o zakořeněný evoluční mechanismus, že si lidé při negativní události přivyknou na svůj stav a nevnímají ho tak špatně jako před událostí.

Finmag. Plný doktorů a chloraminu

Finmag duben 2020

Pavel Jégl: Zvířata dnes, lidé zítra. Umělá inteligence a 3D tisk přestávají být sci-fi a vstupují do českých ordinací. Jakmile vědci všechno vypilují na zvířatech, začnou nám zdraví vracet nanoroboti a úpravy genomu.  


Jiří Hovorka: Připravte si peněženky a jezte zeleninu. Češi stárnou a budou potřebovat víc doktorů. Jenže ti stárnou taky. A kdo se ještě nechystá do důchodu, toho spíš než okresní poliklinika láká Praha nebo Německo. Jak aspoň udržet standard?  


Michal Kašpárek: Budete se kroutit. Císařský řez, slepáček, apmutačka ruky. Banální operace. Pokud si je tedy neděláte sami.


Ondřej Tůma: Doktor na síti. „Telemedicína může zabránit přetížení nemocnic. Češi snad brzy pochopí, že lékařskou péči lze mít i bez putování po doktorech,“ říká v rozhovoru manažer Virtuální kliniky EUC Daniel Soukup.  


Kristýna Kašpárková. Tak ukaž, doktore. Jaké nedoceněné nebo opomenuté lékařské seriály má smysl sledovat i po letech? Co vás naučí o pokrocích medicíny? A co jste naopak nevěděli o televizních klasikách?

 


Do jaké míry kvalitu života snižuje třeba právě ochrnutí dolních končetin?

Obvykle se zabýváme spíš onkologickým a jiným onemocnění, do kterých vstupuje farmakoterapie. Třeba pacientky s karcinomem prsu mívají kvalitu života okolo 0,8, protože trpí bolestmi. A pokud dojde k progresi a onemocnění se rozšíří, kvalita života dále klesá. Na rozvoji onemocnění záleží i u pacientů s revmatoidní artritidou: ti bez symptomů mívají kvalitu života okolo 0,95–0,90, nicméně v případě upoutání na lůžko a extrémních bolestí může klesat téměř až k nule.

Na jakých základech vlastně ta částka 1,2 milionu stojí?

Řada studií odhaduje cenu života podle toho, nakolik si lidé svého zdraví a života váží sami: kolik lidé do zdraví investují třeba koupí bezpečnějšího automobilu nebo kvalitnějších potravin. Anebo s kompenzací za nebezpečnou práci, například když má dělník ve výškách vyšší plat než ten, který pracuje na zemi. Taková data jsou ale heterogenní a nelze z nich konkrétní cenu života odhadnout.

Naše hranice ochoty platit tak žádné exaktní ukotvení nemá. Světová zdravotnická organizace kdysi doporučila jako hranici trojnásobek HDP na hlavu. V právním vakuu roku 2008 se začala užívat právě tato hodnota, kterou následně Státní úřad pro kontrolu léčiv zafixoval na oněch 1,2 milionu. Oproti zahraničí ovšem taková hodnota není úplně malá. Jedná se asi o 47 tisíc eur, což je na úrovni Švédska nebo Austrálie. Tato hodnota je významně vyšší než třeba v Británii, kde je rovna 20 až 30 tisíc liber (627 000–940 000 Kč) za QALY.

V Česku se o odhad ceny lidského života (celého života, nikoliv jednoho roku v plném zdraví) pokusil i Nejvyšší soud. Stanovil ji na 10 až 20 milionů korun v závislosti na dalších okolnostech. Tato částka slouží ke kompenzacím v rámci soudních řízení, například u autonehod. Z toho lze vidět, že stanovení ceny lidského života je v celé řadě profesí nezbytností, ač je to velice kontroverzní téma.

Co všechno se bere v potaz při rozhodování o konkrétním pacientovi? Je takové rozhodnutí individuální, nebo se aplikuje paušální výsledek analýzy nákladové efektivity?

Konkrétní rozhodnutí je vždy v diskreci ošetřujícího lékaře a pacienta. Naše analýzy se týkají terapií, které vstupují převážně do takzvané trvalé úhrady, takže rozšiřují paletu standardně užívaných možností. Lékař nebo pacient ale může zažádat o individuální úhradu i mimo tuto paletu. Výjimky z hranice ochoty platit mohou také až na tři roky dostat nové, průlomové terapie – takzvané vysoce inovativní terapie. Nyní se také projednává novelizace zákona o veřejném zdravotním pojištění pro terapie vzácných onemocnění. Nejedná se tedy vždy o nepřekročitelný strop.

A co všechno tato hodnota zahrnuje u nás? Přímé náklady na léčebné výlohy, nebo třeba i nepřímé náklady na sociální péči?

Z vědeckého, farmakoekonomického pohledu je jediná správná možnost nepřímé náklady a úspory započítat. Třeba v Británii se do analýz započítávají jak náklady NHS [National Health Service – britské veřejné zdravotnictví, pozn. red.], tak sociálního zabezpečení. V jiných, například skandinávských zemích je nad rámec sociálních nákladů kalkulovaná také ztráta produktivity.

Představme si třeba biologickou terapii revmatoidní artritidy, která dnes stojí okolo sto dvaceti tisíc za rok. Běžný pacient v produktivním věku takovou částku za rok státu odvede i s relativně nižší mzdou. A mohli bychom jít ještě dál a započítat nejen náklady a úspory státu, ale celé společnosti. Pokud nemůžete pracovat, tratí na tom celá společnost. V současném Česku ale uvažujeme jen přímé zdravotní náklady.

A v jiných zemích vyspělého světa? Je Británie nebývale napřed, nebo naopak my pozadu?

O britské specifikum rozhodně nejde. Podobně to je i v Holandsku, Belgii, severských státech… Jedná se o jedinou správnou a spravedlivou cestu. Coby společnost totiž chceme podporovat terapie, které lidi vrací do běžného života oproti terapiím, které je udržují nemocné. Nechceme, aby pacientka s artritidou zůstávala na lůžku: chceme, aby si hrála s vnuky a žila aktivní život.

V některých zemích je navíc ochota platit flexibilní. Třeba Holandsko užívá hranici ochoty platit osm až osmdesát tisíc eur za QALY. Zahrnuje totiž do výpočtů i závažnost onemocnění a bonifikuje terapie, které vedou k úplnému vyléčení nebo ovlivňují i kvalitu života dalších lidí, třeba rodiny nebo ošetřovatelů.

Právě nezahrnování takových faktorů vede některé odborníky ke kritice QALY…

QALY je samozřejmě možné kritizovat a vylepšovat, z mnoha pohledů. Zároveň je ale zapotřebí zmínit i jeho výhody. Zaprvé v sobě kombinuje jak kvalitu, tak délku života, a zadruhé umožňuje srovnávat efektivitu terapií napříč různými obory, třeba mezi onkologií a kardiologií. Díky tomu je možné alokovat peníze tam, kde je největší nenaplněná potřeba léčby a „produkce“ zdraví.

QALY samozřejmě nepostihuje všechno, chybí třeba zmíněné strádání rodiny nebo ošetřovatelů, přínos společnosti nebo naděje, kterou léčba člověku přinese. Navíc je u některých onemocnění méně senzitivní a preferuje mladší a zdravější populaci.

Tato kritika se datuje už od vzniku QALY, jenže nic lepšího nemáme. Guru farmakoekonomie Andrew Briggs parafrázuje Winstona Churchila, který říkal, že demokracie je to nejhorší společenské uspořádání, s výjimkou všech ostatních, které jsou ještě horší. U QALY je to stejné: můžu vyjmenovat padesát nedostatků, ale nic lepšího zatím nikdo neukázal. V Británii se roku 2014 zkoušel nový systém, ale stejně musel být nakonec zrušen a skončil krachem.

Existují aspoň nějaká kritéria týkající se prevence? Osobně se domnívám, že by například investice do psychosociálních intervencí mohla často vyjít levněji. Je možné takovou domněnku na základě existujících dat potvrdit nebo vyloučit?

Bohužel. Situace, kdy podobná data nenajdeme nikde mimo léky, je tristní. Chybí analýzy vakcín, prevence nebo jiných než lékových intervencí – třeba jestli používat chirurgické roboty nebo kolik vyšetření provádět na CT. A chybí i u preventivních programů. Bez dat můžete investovat třeba sto milionů do telemedicíny, jenže pokud vám lidé nebudou volat, žádné efekty se nedostaví. Obecně samozřejmě prevence smysl dává, nicméně je zapotřebí vyhodnocovat její efektivitu.

Ilustrovat potřebu prevence a propojení mezi zdravotní a sociální sférou koneckonců lze i na současné epidemii. Představme si vakcínu na koronavirus, která by stála třeba dvacet tisíc korun. Přínos pro konkrétního pacienta by byl relativně malý, protože průměrná populační úmrtnost není vysoká, takže by taková vakcína dost možná nebyla nákladově efektivní. Kdybychom ale vakcinovali všechny, takže by žádná nákaza nehrozila, každý by si na ni prostřednictvím odvodů vydělal za něco přes měsíc.

Právě protivirová opatření mě v kontextu oné hranice 1,2 milionu za QALY zaujala. Nedávná analýza odhadla ztráty způsobené jedním měsícem v nouzovém stavu na šedesát miliard. Platí tedy, že jsme za Babišova opatření zaplatili cenu, za níž jsme mohli padesáti tisícům lidem prodloužit život o rok v plném zdraví?

Kdyby se koronavirus rozšířil, je zapotřebí počítat jak se zdravotními, tak ekonomickými ztrátami. Nicméně co se týče šedesáti miliard za padesát tisíc let života v plné kvalitě, jedná se o maximální hodnotu, kolik jsme ochotní platit. Pokud bychom do zdravotnictví „nasypali“ 60 miliard navíc, zcela jistě dostaneme víc než 50 tisíc let života v plné kvalitě. Reálná ochota platit je totiž daleko nižší. Například nedávné analýzy v Británii ukázaly, že jeden QALY přinesou investice do zdravotního systému ve výši osmnácti tisíc liber (šesti set tisíc korun). A to při britských cenách, kdy vyšetření dermatologem stojí tři tisíce korun (100 liber), zatímco my platíme asi čtyři stovky. Reálně bychom tak za šedesát miliard dostali třeba pětinásobek: ne padesát, ale dvě stě padesát tisíc let života ve zdraví.

Vojtěch Pišl

Vojtěch Pišl

Vojtěch Pišl píše a překládá o vědách, jejichž název má aspoň deset slabik, zejména pokud se točí kolem mozku, myšlení, psychologie, neurověd, medicíny… nejraději má psychoneuroimunologii. Ve volném čase pobíhá se psem po... Více o autorovi.

Komentáře

Celkem 3 komentáře v diskuzi

Příspěvek s nejvíce kladnými hlasy

Petr Vorlíček | 18. 4. 2020 09:51

Rádoby trefné srovnání s placením Octávie a ježděním ve Ferrari kulhá na obě nohy - ve státnim zařízení je tomu právě naopak - platíme si Ferrari, ale jezdíme v Octavii, a to ještě za své, protože to Ferrari platíme Babišům a jiným šikovným skupinám profitujicím na veřejném zdravotnictví, řízeném manipulovanými lékovými a výkonovými vyhláškami...

+10
+
-

Příspěvek s nejvíce zápornými hlasy

Jan Capouch | 18. 4. 2020 22:38

Ne. Platíme octavii a jezdíme v mercedesu, ovšem, ti, kdo v tom umí chodit, mají skutečně ty ferrari.

-4
+
-

Při poskytování služeb nám pomáhají soubory cookie. Používáním našich služeb nám k tomu udělujete souhlas. Další informace.

OK