Komu ventilátor, komu smrt. Jak se mají lékaři rozhodovat

Pokud má lékař víc pacientů než životně důležitých zdrojů – třeba plicních ventilátorů – a musí se rozhodnout, komu přístroj dá a kdo s největší pravděpodobností zemře, rozhoduje se v takzvané triáži. Pojem zavedl hlavní chirurg Napoleonovy armády baron Dominique Jean Larrey, který tříděním zachránil velké množství životů zraněných vojáků. Jak by měla triáž probíhat v souvislosti s onemocněním covid-19. popisuje manuál, který už loni na jaře vydal Ústav státu a práva Akademie věd ČR. Jestli – a jak často – nachází uplatnění, ovšem nevíme. „V zahraničí k takovým situacím docházelo. V Česku je to nejasné, hodně se kolem toho mlží a z nejvyšších míst se informace zřejmě zamlčují, popřípadě ‚uvádějí na správnou míru‘, když už se někde objeví,“ vysvětluje spoluautor manuálu, etik David Černý.

Klíčovým aspektem triáže je samozřejmě naděje, že vzácný zdroj pacientovi zachrání život. Má-li lékař hodně pacientů, málo času a nedostatek ventilátorů, kategorizuje pacienty podle naděje na záchranu života při poskytnutí vzácného zdroje. Výsledkem jsou tři skupiny pacientů. Ventilátory se pak přidělují skupinám s vyšší nadějí na přežití, zatímco pacientům v kategorii s nejmenší nadějí se poskytne jiná terapie, případně paliativní péče zajišťující bezbolestné a důstojné umírání.

David Černý

Zdroj archiv DČ

PhDr. David Černý, PhD, (vlevo) se v Ústavu státu a práva AV ČR a Ústavu informatiky AV ČR se zabývá normativní a aplikovanou etikou, zvláště na poli biomedicíny, umělé inteligence a robotiky. Vydal knihy Zabíjení v mezích morálky (Academia, 2016), The Principle of Double Effect. A History and Philosophical Defense (New York, Routledge 2020), připravuje monografii Eutanazie a dobrý život. Spoluzaložil Centrum Karla Čapka pro studium hodnot ve vědě a technice, zabývající se etickými a společenskými souvislostmi vědeckotechnického pokroku, v souvislosti s onemocněním covid-19 působí i v nezávislém expertním týmu Iniciativa sníh.

Jak se rozdělují ventilátory ve skupině pacientů, kteří mají podobnou šanci na přežití?

Do kategorií zařazujeme pacienty na základě medicínských kritérií: nemoci, komorbidity, celkové křehkosti organismu a tak dále. Uvnitř jednotlivých kategorií jsou ale medicínská kritéria vyčerpaná, lékař už nemá čas provádět další složité testy, které by ukázaly, který z pacientů má mírně vyšší šanci na přežití než jiný. Lze říct, že z medicínského hlediska jsou kategorie pro lékaře homogenní. Do hry se pak dostávají hodnotové soudy. Při alokaci vycházíme ze základního principu, jímž je záchrana co nejvíc životů. V době pandemie jsou pro záchranu životů zcela klíčoví lékaři a zdravotníci; budou-li nemocní a umírat, těžko mohou zachraňovat druhé. Z této jednoduché logiky vyplývá, že má-li lékař mezi pacienty v jedné kategorie lékaře a zdravotníky, měl by dát přednost při alokaci vzácného zdroje právě jim.

A pokud zůstanou pacienti se stejnou nadějí na přežití a lékaři a zdravotníci mezi nimi nejsou?

Jednou možností je princip „first come, first served“, česky bychom mohli trochu nepřesně říct „kdo dřív přijde, je dřív léčen“. Ten je ale v rozporu s logikou záchrany co největšího množství životů. První může přijít pacient s mírnějšími problémy, který dostane ventilátor – a když potom přijde pacient ve vážnějším stavu, který přístroj potřebuje víc, nemůžeme už ventilátor prvnímu pacientovi vzít. Takže pacient, který ventilátor potřeboval nutně, zemře, zatímco na ventilátoru zůstane pacient, který mohl mít naději na přežití i za použití jiné terapie. V konečném důsledku tak zemře víc lidí. Navíc je to podle názoru některých etiků diskriminační: přednost dostanou ti, kteří onemocní dřív – anebo si prostě dřív zavolají záchranku, byť onemocněli ve stejné době.

Proto jsme navrhli rozhodovat losem. Lékaři jsou totiž jenom lidé a můžou být ovlivňováni podvědomými faktory, jež je mohou naklánět k upřednostňování některých pacientů před jinými. Nemám na mysli rasismus, ale třeba obyčejné lidské sympatie. Jednou z klíčových hodnot lékařské praxe je ale rovný přístup: k pacientům bychom měli přistupovat stejně. To los zajistí. Když má lékař pět pacientů a pouze jeden ventilátor, potom losování distribuuje naději stejně: každý pacient má stejnou naději, že ventilátor dostane právě on.

Na hranici kapacit

Zdroj: Shutterstock

„Běžně musíme selektovat pacienty a rozhodovat se, jestli je dáme na ventilátor. Šanci dostane spíš mladší pacient, ne ten, komu je přes osmdesát a má přidružené choroby. Za normálních okolností bychom se rozhodovali jinak,“ řekl už na konci ledna Deníku N primář interního oddělení chebské nemocnice Stanislav Adamec. Takové rozhodování podstupovali tamější lékaři denně. „Současný vývoj nepříznivé epidemické situace se zásadně podepisuje na stavu v českých nemocnicích, a to velmi negativně. Lůžková péče je na hraně svých maximálních kapacit, v některých regionech je dokonce už vyčerpaná,“ řekl 17. února ministr zdravotnictví Jan Blatný. Lůžek je podle tiskové zprávy ministerstva zdravotnictví kriticky málo zejména v Karlovarském kraji a Praze. Některé pražské nemocnice, včetně těch největších, v mnulých dnech hlásily, že jsou na hranici kapacit.

A další možnosti, pokud by los nevyhovoval?

Kontroverze vzbudilo, že jsme také navrhovali rozhodovat podle věku. Opírali jsme se přitom o současnou diskuzi na poli filozofie smrti. Většina autorů se dnes shoduje na takzvané deprivační teorii špatnosti smrti. Ta, jednoduše řečeno, tvrdí, že smrt je pro nás špatná jen tehdy a v té míře, v níž nás připraví (deprivuje) o dobrý život. Představme si, že v jedné kategorii máme dva pacienty se stejnou nadějí na přežití: jednomu je dvacet let, druhému osmdesát, a medicínsky mezi nimi už není možné rozlišovat. Pokud si srovnáme míru špatnosti smrti obou pacientů, nemůžeme než dospět k názoru, že pro dvacetiletého pacienta by byla smrt výrazně horší. Jistě, nevíme přesně o kolik, nicméně je vcelku zřejmé, že osmdesátiletý pacient už příliš dlouhý život před sebou nemá. Kdyby zemřel, protože nedostal ventilátor, ve srovnání s tím druhým pacientem by jeho smrt byla méně špatná. Toto srovnání špatnosti smrti dvou pacientů zakládá náš názor, že v tomto specifickém případě můžeme rozhodovat podle věku.

Všimněme si ale, že se nerozhoduje na základě věku. Věk slouží jako nástroj, který nám umožňuje nahlédnout do hodnotové dimenze dobrého života a srovnat míru špatnost smrti u dvou pacientů. Nejedná se proto o diskriminaci založenou na věku (ageismus) protože rozhodování vychází z nějaké morálně relevantní vlastnosti: ze špatnosti smrti. Věk slouží jen jako proměnná, která komparativně určuje špatnost smrti.

Co je na takové argumentaci kontroverzního?

Jedná se o citlivé téma a mnoho lidí není ochotných přemýšlet o citlivých tématech racionálně a bez předsudků. Navíc se v Česku lékařskou etikou zabývají i lidé, kteří nemají ani ponětí o tom, co se v zahraniční odborné literatuře za poslední léta děje. Takže něco kritizují, protože si neuvědomují souvislosti a neznají pozadí daných teorií.

A pak nás kritizovali katolíci: podle nich přisuzujeme lidem různou důstojnost (jako to dělali nacisté). O lidské důstojnosti ale naše teorie vůbec nemluví. Pokud připustíme, že existuje něco jako lidská důstojnost – to nevím, možná ano –, oba pacienti můžou mít úplně stejnou lidskou důstojnost, smrt pro ně ale může být různě špatná. A protože nemáme jiná kritéria, jak se rozhodnout – jako kdyby měl jeden z nich vyšší naději na přežití – můžeme se rozhodovat právě na základě věku. Některá rozhodnutí prostřednictvím věku se v průběhu pandemie přijímají, ale ve chvíli, kdy to nějaký lékař řekne veřejně, začnou to „vyšší místa“ popírat.

Mezi vašimi doporučeními nefiguruje rozhodnutí pacienta, který by mohl sám dát přednost člověku, kterého považuje za potřebnějšího. Nedávalo by smysl mi nabídnout, abych coby svobodný člověk svou účast na losu odmítnul třeba ve prospěch někoho, kdo má rodinu?

Nemyslím, že si zaslouží ohledy, že bychom jim to měli odpustit s tím, že lidé zkrátka předbíhají. Ve hře jsou lidské životy a tohle předbíhání je prostě hyenismus.

K takové situaci došlo v Itálii: četl jsem třeba o knězi, který s odkazem na svoje stáří přenechal ventilátor mladšímu a zemřel. Přání pacienta je klíčové: pokud pacient nedá souhlas s léčbou, lékař nesmí léčit, s výjimkou jasně definovaných situací. Nevěřím ale, že by lékař přišel za pacientem s tím, že má jen jeden ventilátor, a postavil ho do situace, kdy by se musel rozhodnout sám. Pacient je s ohledem na psychický i fyzický stav ve zranitelné pozici, takže by to nebylo správné.

Ve svých doporučeních uvádíte, že lidé nemají být diskriminováni, jedinou výjimkou mají být ti, kdo se přímo podílí na zvládání epidemie. Co si myslíte o plošném očkování zdravotníků, kteří nemají s epidemií co do činění?

Je to v pořádku, protože covid způsobuje omezování další péče – a třeba v onkologické nebo kardiovaskulární oblasti je včasnost zásadní. Takže potřebujeme, aby byli zdraví všichni lékaři, nejen ti na covidových jednotkách. V pravidlech také mimochodem říkáme, že nesmíme rozlišovat mezi pacienty s covidem a jinými onemocněními. Vadí mi ale, že se nechávají očkovat jiní lidé, včetně Babiše. To správné není. Stejně tak u ministra zdravotnictví: jakkoli se jedná o lékaře, v nemocnici není, takže není důvod ho očkovat. Nemluvě o tom, že podle některých investigativních novinářů byly stovky, možná tisíce dávek podány zcela mimo pořadníky a plány očkování, zřejmě kastě „vyvolených“, vlivných, známých a bohatých. Je-li to pravda, je to naprostý skandál, který podává velmi nelichotivé svědectví o České republice a její vládě.

Jaká je pak zodpovědnost člověka, který se nechá protekčně naočkovat, aniž patřil ke skupinám, pro které je vakcinace určená?

Odpovědnost je jasná, za své jednání je zodpovědný každý – a jejich jednání je samozřejmě nesprávné. Nechci užívat výraz „nemorální“, ale prostě není korektní předběhnout staré lidi a lékaře, kteří jsou pro zvládání pandemie potřební. Nemyslím, že si zaslouží ohledy, že bychom jim to měli odpustit s tím, že lidé zkrátka předbíhají. Ve hře jsou lidské životy a tohle předbíhání je prostě hyenismus.

Jak jde dohromady byznys a medicína? Dočtete se v novém Finmagu

Zdroj: Finmag

MEDICÍNA A BYZNYS

Jak venkovští praktici nepřicházejí o iluze • Ženy mění medicínu • Nejstarší pražská nemocnice objektivem Alžběty Jungrové • Nejdražší léky na světě • Obézních přibývá, Česko dohání USA.

BYZNYS JE HRA

„Investice do umění se do tabulek nevtěsná,“ říká Pavlína Pudil z Kunsthalle • Nejdražší materiál roku 2023? Hrst štěrku z vesmíru za miliardu dolarů • Ekologie musí být podle Tomáš Nemravy, výrobce dřevěných domů, ekonomická.

---

Koupit Finmag

A u lidí, kteří se nikam aktivně necpali, ale prostě jim vakcínu nabídl třeba zaměstnavatel? Sám bych ji asi přijal, s pocitem, že v praxi předbíhám spíš druhou manželku třetího náměstka než cílové skupiny.

Samozřejmě, to je jiná situace. Rozlišujeme nesprávné jednání v objektivní rovině a motivace a přičitatelnost viny, která by v tomto případě byla zřejmě nízká. Sám jsem v tom hodně exponovaný, tak bych vakcínu nejspíš odmítnul – ale na takové lidi bych se příliš nezlobil. Na rozdíl od Babiše, který je za současnou situaci do značné míry odpovědný a nechá se naočkovat jako první. To je velký rozdíl.

Babišovo očkování mě taky zaujalo: společně s Bulharskem jsme jediní v Evropské unii, kdo místo potřebných očkoval politika. Na západě Unie to byli většinou senioři, na východě převážně lékaři. Máme v postkomunistických zemích k lékařům nějaký zvláštní vztah?

To by byla spíš otázka na sociologa. Já znám jen nějaká fakta, třeba že v Holandsku je důvěra mezi lékařem a pacientem vyšší než u nás.

Škoda, chtěl jsem se totiž podobně zeptat i na eutanázii, kterou se také zabýváte: k ní se totiž západoevropské země staví liberálněji než ty východoevropské…

Když budu hovořit ze své zkušenosti: řekl bych, že se u nás názor na eutanázii začíná měnit společně s tím, jak přichází mladší generace lékařů. Řekl bych, že ochota k eutanázii dál poroste. Na Západě se navíc o spoustě věcí, které se dějí v nemocnicích, už léta diskutuje v odborných časopisech a denním tisku. Příkladem může být situace některých dětí s Downových syndromem, které se narodily s defektem střev, který je možné chirurgicky napravit. Když ale rodiče nedali souhlas s operací (což by se u nepostiženého dítěte nestalo), dítě se nechalo zemřít hlady a žízní. Od sedmdesátých let lékaři začali otevřeně psát o tom, že se to děje, hledat etické způsoby řešení situace a společnost se s tím vyrovnala. Stejné je to i s odpojováním od přístrojů. Opět se řešilo, co to vlastně znamená, jestli je to zabíjení, jestli nedochází ke zneužívání v souvislosti s transplantacemi a podobně. Díky tomu, že tyto a podobné případy prošly odbornou a veřejnou diskuzí, má západní společnost podobné problémy vyřešené a právně regulované.

To samé platí i u eutanázie: třeba v Holandsku probíhala dlouho ve zvláštním právním režimu, kdy nebyla postihována. Mezitím se o ní psalo a diskutovalo. Diskuze nakonec vykrystalizovaly v současnou právní úpravu, která ji legalizovala. Důvěra pacienta v lékaře se nezměnila, protože byla silná už předtím, všechny případy jsou dokumentované, veřejně přístupné a transparentní. V Čechách existuje tendence radši nic neříkat. Některé situace, například na konci života, nejsou zcela transparentní a lékaři mlčí, protože se bojí právních postihů.

Nakonec by mě zajímala vodítka pro každodenní rozhodování, které přináší každému z nás restriktivní opatření. Za jakých okolností může z etického hlediska převážit potřeba moje nebo mého okolí nad ochrannými opatřeními v zájmu celé společnosti?

Máme obecné principy, ale vždycky musíme vážit konkrétní faktory. Pokud si vezmu za příklad roušku: někteří lidé ji odmítají nosit s tím, že se jedná o zásah do jejich svobody. Absolutní svoboda ale samozřejmě neexistuje: ta by platila jen v případě, že by na Zemi existoval jen jediný člověk. Životem ve společnosti je naše svoboda umenšována, například lidskými právy. Pokud máme lidská práva, ostatní nemají svobodu nás kupříkladu zabít či okrást. Takže máme na jedné straně zdánlivou svobodu nenosit roušku a na druhé lidi, kterým hrozí infekce virem SARS-Co-2 a můžou zemřít – a nad tím vším legitimní cíl: zamezit šíření infekce.

V takové situaci platí princip nejmenšího zásahu: pokud mám legitimní, společensky prospěšný cíl a víc způsobů, jak ho můžu dosáhnout, mám povinnost začít tím, který nejmíň narušuje lidská práva. Například v očkování: pokud se lidé nechtějí očkovat, neměli bychom vakcinaci hned nařizovat, místo toho je vhodná kvalitní informační kampaň. A v případě roušek se o nejmenší možný zásah jedná: méně omezující a současně efektivní opatření proti šíření onemocnění covid-19 těžko najdeme. Etika není exaktní, nemáme matematickou formuli, která by nám dala jasnou odpověď. Jsem ale přesvědčený, že při srovnání nošení roušky versus šíření infekce a ztráty lidských životů musí většina lidí dojít k závěru, že je nošení roušek ospravedlněné.

Roušky mi sporné nepřipadají, spíš mi jde o situace, kdy existuje k porušení nařízení nějaký důvod. Dojíždím do Bavorska starat se o postiženého člověka a občas přemýšlím, jestli bych tam jel i přes zákaz jednoho ze států. Nejspíš ano: vnímám zájem nepoškodit klienta jako dost zásadní, abych jednorázově porušil společenské pravidlo. Existuje nějaké etické vodítko, co je v takové situaci správně?

Vy jste si tu etickou rozvahu vlastně už udělal. Máte povinnost, kterou vám uložila příslušná autorita v legitimní snaze bránit šíření infekce, zároveň ale máte profesní a další povinnosti. Když jste si to jako jedinec zvážil, dospěl jste k nějakému závěru. To je korektní, aspoň na úrovni jednotlivce. Problém nastává, pokud stejně budou uvažovat i další: pak by se efekt těch opatření úplně vyrušil. Je to podobné, jako když jednou porušíte zákaz a přejdete trávník v parku, nic se nestane. Jenže když přes něj bude chodit každý, za chvíli ho zničíme. Takže je zapotřebí vzít v úvahu i to, jestli jsou důvody dostatečně silné na to, aby při jejich zobecnění nedošlo k vážnému narušení opatření proti šíření covid-19.