Zhasneme a naočkujeme. Někoho. Někdy. Nějak

Pouhé dva pracovní dny před vakcinací prvních Čechů proti covidu zveřejnilo ministerstvo zdravotnictví 35stránkovou Strategii očkování proti Covid-19 v České republice. Ta nahradila čtyřstránkovou pracovní verzi a díkybohu zametla s bestiálním nápadem spořivého úředníka, že by si zájemci pod pětašedesát platili očkování sami – hned na první straně dostáváme ujištění, že jedinou cestou z pandemie je co nejrychlejší proočkování co nejvíce lidí.

Pro zajímavost: podle čísel ze strategie (součty a graf si člověk musí udělat sám) bychom kýžené kolektivní imunity, za jejíž hranici se nejčastěji udává 60 až 70 % proočkovaných, měli dosáhnout nejdřív ve čtvrtém čtvrtletí. (Pamatujme, že se tím myslí podíl z celé populace, očkovat se ale zatím můžou nechat jen dospělí.)

Data: Strategie očkování proti Covid-19 v ČR

V praxi to může přijít o něco dřív (šest dávek v pětidávkovém balení vakcíny Pfizer/BioNTech, vysoká promořenost populace…), ale taky mnohem později (mutace zrychlující šíření viru nebo vyžadující úpravu mRNA vakcín, plus odpor k očkování, v současnosti tak silný, že by zájemci došli někdy v létě).

Kolektivní imunita by ovšem neměla být jediným cílem strategie. Druhým a méně samozřejmým je dobrat se k ní v jednotlivých kolech takovou taktikou, která je 1. srozumitelná a předvídatelná, 2. efektivní a 3. etická. Strategie očkování proti covid-19 v České republice v prvních dvou ohledech selhává a třetí ambici nemá.

Balík doručíme mezi únorem a červnem

Začněme srozumitelností a předvídatelností. Pokoušel jsem se ve strategii najít, podle jakého klíče mohl premiér Andrej Babiš přijít na řadu hned v první den očkování – nenašel jsem. Bylo by pochopitelné, kdyby mezi prvními jmenovala třeba členy Ústředního krizového štábu – jenže nejmenuje.

Ještě před tím jsem pochopitelně hledal, kdy by se po bok premiéra mohli zařadit mí rizikoví příbuzní. U jednotlivých lidí, byť znám jejich komorbidity, mi vycházel tříměsíční rozptyl. Jemnější rozdělení jednotlivých skupin představené 5. ledna ho paradoxně zvětšilo na pětiměsíční.

Zdroj: Shutterstock

Přesné datum teď samozřejmě nikdo slíbit nemůže: dodavatelský řetězec je křehký, zájem nejistý. Systém by mohl s touhle neurčitostí pracovat: kdyby se před vámi očkovalo 80 procent všech, kteří mají nárok, budeme pro vás mít vakcínu v květnu. Místo toho ale nejistotu ještě navyšuje. Ohrožení se například budou do pořadí přihlašovat sami a sami podle všeho vyplní i informace o svém zdravotním stavu. Za prvé to nahrává podvodům. Pokud by stát byl ochotný zaplatit dostatek lidské síly ke kontrole všech milionů nahlášených infarktů, cukrovek a nádorů, zřejmě by je rovnou využil k ruční prioritizaci. Dá se proto předpokládat, že simulování projde, a kdyby se na to přece jen přišlo, vakcínu z vás zpátky nevysají. Za druhé takto spousta ohrožených lidí může o pár týdnů nebo měsíců minout termín, na který by měli právo – ne každý ví, jestli je zrovna jeho onemocnění ledvin „závažné“.

Nic nebránilo tomu, aby už loni na jaře začal na designu procesu pracovat tým právníků (jak legálně centralizovat či centrálně ověřovat data o zdravotním stavu občanů?), ajťáků (jak to provést technicky?) a lidí z reklamek (jak to udělat blbuvzdorně?). Epidemiologové (koho má vlastně smysl očkovat, jak určit skóre?) by se připojili později s prvními daty o účinnosti vakcín. V Česku se o část z toho vláda pokouší teď, s vakcínami v mrazácích. Souběžně ji školí jihočeský hejtman.

A ještě jedna drobnost, která se týká předvídatelnosti: strategie nijak neoperuje s možností, že by se část občanů nechala naočkovat v zahraničí jako rezidenti nebo očkovací turisté. Za jakých podmínek, s jakými potvrzeními od jakých úřadů se na ně v Česku bude pohlížet jako na očkované? Nebudeme do nich muset v létě vyplácnout zbytečnou druhou vakcínu? I tohle už mohlo být vyřešené.

Čert chodí na větší hromadu

Efektivitu očkovací kampaně snižuje, že se nepočítá s testováním očkovaných na probíhající infekci ani s odsunem očkování těch, kteří covid v nedávné době prodělali.

Strategie zdůvodňuje netestování tím, že by mohl test část lidí od očkování odradit. Kdybychom měli nadbytek vakcín a nedostatek zájemců, opravdu by dávalo smysl netestovat je. Několik následujících měsíců ale bude situace opačná. Pozitivní je teď navíc víc než jeden člověk ze sta a v prvních dnech roku odhalily plošné antigenní testy pět procent bezpříznakových pozitivních. Je proto pravděpodobné, že za takové situace vyplácneme jednotky procent vakcín zbytečně – tím, že informaci o viru vpíchneme imunitnímu systému, který se se skutečným virem právě potýká.

Podobným mrháním je očkování těch, kteří mají krátce po covidu. Za posledních 90 dní jich oficiálně evidujeme 669 590, máme tedy 6,2 % momentálně de facto naočkované populace. Reinfekce se sice objevují, v několika měsících po prodělání nemoci jsou ale lidé chráněnější než před ní. Strategie doporučuje očkovat „cca po 90 dnech od příznakového průběhu onemocnění“, což by v situaci nedostatku vakcín dávalo smysl jako minimální lhůta, tou je ale sedm dnů od bezpříznakového a čtrnáct dnů od příznakového průběhu.

Strategie si navíc po stránce efektivity sama protiřečí. Jako taktiku rané fáze očkování stanovuje „co nejdřívější imunizaci té části populace, které nemoc covid-19 může způsobit největší obtíže, v krajním případě potom smrt“. Přesto na špici zařazuje mnoho lidí, jejichž naočkování bude v tomhle ohledu minimálním přínosem. Praktičtí lékaři pro děti a dorost, příslušníci armády podílející se na boji s covidem nebo policisté sice reálně čelí vysokému nebezpečí infekce a ti se zdravotními riziky by opravdu měli dostat očkování mezi prvními – jenže do pravidel se vejdou i zdraví třicátníci.

Možná by šlo ještě spoléhat na organizaci zespoda, zkrátka na to, že dá pětadvacetiletý kuchař polní kuchyně, vařící pro domov důchodců, přednost jeho osmdesátiletým klientům. Jakou má ale s takhle vágními pravidly jistotu, že „jeho“ příděl skončí opravdu u potřebnějšího, ne u ještě mladšího řidiče vojenské tatry? A že samotný pro svou dobrotu neskončí až v „posledním koši“?

Úterní aktualizace je po téhle stránce přímo chucpe: pokud chceme zachraňovat životy, „kritičtí zaměstnanci kritické infrastruktury – MPSV dodá počet“ přece nemohou mít vyšší rizikové skóre než devětasemdesátiletí. V žádné ekonomicky vyspělé zemi covid nezpůsobil neštěstí nepřímo tím, že by zkolabovala jiná kritická infrastruktura než ta zdravotní.

Zdroj: Shutterstock

Půjdete se bodnout?

Ani kdyby mi platiliLeda by byly pro neočkované sankceKdyž mě důrazně pozvouSleduju, v klidu čekám, až přijde řadaRegistruju se, jak to půjde, chci to co nejdřívSnad zkusím i nějak předbíhat

Hlasovat

Unfér a dokonce i nonfér

Zmínkou o (nedůsledné) prioritizaci těch, kterým covid způsobuje největší obtíže či rovnou smrt, se dostáváme k etické stránce strategie. Zatímco při první vlně pandemie jsme zabředli do nesmyslné hodnotové debaty stavící proti sobě zdraví a ekonomiku, v druhé půlce roku jsme promeškali mnohem smysluplnější chvíli pro diskuzi o tom, „které mrtvé zachránit“.

Než v několika příštích měsících dostanou vakcínu všichni, které covid ohrožuje víc než dvouprocentní smrtností, a kteří o ni zároveň stojí, není strategie vlastně nic než triážový algoritmus. Nepřímo rozhodne o identitě několika tisíc jarních obětí covidu. Tvůrci si vybrali za cíl co nejvyšší počet zachráněných životů, s výslovným (a znovu připomínám: nedůsledným) upřednostněním těch úplně nejstarších, pro které je covid nejsmrtelnější. To je samozřejmě mnohem lepší cíl než chtít očkováním v první řadě zajistit návrat fotbalových fanoušků na stadiony, zůstává ale několik ale. Všechny spojuje to, že strategie morální otázky neřeší explicitně, ačkoliv na ně dává rozhodné odpovědi.

Za prvé: celkový počet zachráněných životů dostal přednost před počtem zachráněných let života. Oba přístupy jsou legitimní a ve zdravotnictví v různých situacích využívané, jenže nevíme, proč tvůrci strategie volí právě ten první. Pro představu o praktickém rozdílu: Ústav zdravotnických informací a statistiky by nejspíš ve svých neveřejných statistikách dokázal najít dvě skupiny obyvatel, z nichž je pro první sice covid dvakrát smrtnější než pro druhou, ale druhá má před sebou v průměru třikrát více života. Přístup „životy na prvním místě“ velí upřednostnit první, přístup „člověkoroky na prvním místě“ druhou, tedy například (připomínám: jde o střelu od boku, ne vážný návrh) 75leté před 95letými. 

Je standardem, že například Ústavní soud publikuje u každého sebevíc triviálního rozhodnutí nálezy i disenty kvalit filozofických traktátů – a tenhle standard je nutné požadovat i od lidí, kteří rozhodují o smrti tisíců a zdraví milionů.

Za druhé: do strategie od zveřejnění přibývají výjimky z jejího klíčového principu (kritičtí zaměstnanci, kteří jsou tak kritičtí, že je jejich nadřízení ještě nespočítali) a očkují se i lidé žádnou výjimkou nezmínění (premiér). Jestli chcete hodit do společnosti rozbušku, není moc lepších způsobů než nechat miliony lidí v jeden okamžik obnovovat stránku rezervačního formuláře, zatímco tisíce netransparentně vybraných už můžou olizovat kliky na plicním. Mimochodem: jaký vzkaz „regionům“ asi vyslalo to, že se očkovat začalo v Praze a v Brně?

Za třetí: strategie řeší pouze pořadí lidí s komorbiditami a lidí pracujících v kritické infrastruktuře, tedy ani ne poloviny populace. Pár měsíců to bude stačit, ale aby se v červnu zas všechno nevymýšlelo od nuly: podle jakého předvídatelného, efektivního a spravedlivého klíče vybereme mezi 63letou šatnářkou zavřeného divadla, 23letým účastníkem olympiády, 40letým dovolenkářem a 35letou samoživitelkou? Můžeme si hrát na sociální stát a prioritně očkovat nejchudší zájemce s předpokladem, že by se jich nejvíc dotkl výpadek příjmů. Taky můžeme zapojit tržní princip a vakcíny dražit s předpokladem, že kdo je potřebuje nejvíc, nejvíc zaplatí. Který ze způsobů nebo jakou jejich kombinaci si vybereme?

Na příkladu Spojeného království a Izraele vidíme, že má očkovací kampaň mýtotvorný potenciál. Ačkoliv oba státy v některé z vln pandemie selhaly, prožívají díky brzké a masové vakcinaci triumfální týdny. U nás v triumf nejspíš nikdo nedoufal, ale pořád jsme měli tři čtvrtě roku na přípravu strategie, která by nám uchovala nebo vrátila víru v to, že stát a společnost obecně v Česku fungují jakž takž smysluplně a solidárně. Místo toho jsme na rozdělování vakcín v podstatě zhasli. Do jakého Česka asi za rok rozsvítíme?